ขดลวดเคลือบยา

แนวทางมาตรฐานสำหรับการรักษาหลอดเลือดหัวใจตีบตันแบบสายสวนทางผิวหนัง
นพ.จีระศักดิ์ สิริธัญญานนท์

ปัจจุบันการรักษาโรคหลอดเลือดหัวใจ มักใช้วิธีขยายหลอดเลือดด้วยบัลลูนและค้ำการถ่างขยายหลังทำบัลลูนด้วยขดลวด ที่นิยมใช้มีอยู่สองชนิดคือ ขดลวดเคลือบและไม่เคลือบยา สำหรับขดลวดเคลือบยาที่จัดเป็นมาตรฐาน โดยอาศัยข้อมูลการศึกษาต่างๆทางด้านคลินิก ทำให้มีขดลวดเคลือบยาที่ได้การอนุมัติและยอมรับในปัจจุบันอยู่ 2 ชนิด คือ sirolimus-eluting stent ซึ่งเป็นขดลวดที่มีลักษณะจำเพาะ ใช้อุปกรณ์ที่เป็นเอกลักษณ์ของตัวเองเท่านั้น และ paclitaxel-eluting stent ที่มีความหลากหลายของอุปกรณ์เครื่องมือที่ใช้ โดยมีทั้ง nonpolymer และ polymer based (เป็นลักษณะ plastic acrylic eluting paclitaxel และ polymer eluting paclitaxel) ดังนั้น จึงค่อนข้างง่ายต่อการประยุกต์ข้อมูลของ sirolimus ไปใช้ในทางคลินิก ขณะที่ผลของ paclitaxel ค่อนข้างจะยากในการแปลผลของการใช้ขดลวดชนิดนี้ทางคลินิก เนื่องจากการทดลองมีการใช้ยาทั้ง polymer และไม่มี polymer โดยเฉพาะขดลวดที่ไม่ได้ใช้ยาชนิด polymer เคลือบ จะไม่สามารถแสดงถึง ประโยชน์ทางคลินิกได้ชัดเจน และเกิดผลไม่พึงปรารถนาค่อนข้างสูง ดังเช่นใน SCORE trial1 (Study to Compare REstenosis rate between Quest and Qua DS-QP2) พบอัตราการเกิด stent thrombosis สูงถึง 9.4% ในปัจจุบันจึงมีแต่ polymer eluting paclitaxel ที่ใช้อยู่เท่านั้น
ที่สำคัญอีกประเด็นหนึ่งคือ ข้อจำกัดของการนำการศึกษาทดลองไปใช้ในทางคลินิค เพราะใช้ทดลองกับกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำ และเป้าหมายหลักของการทดลองในผู้ป่วยกลุ่มนี้ จะพิจารณาผลลัพธ์ที่เกิดขึ้นในทางคลินิกแบบอ้อมๆ หรือที่เรียกว่า surrogate clinical events เพราะในแง่จริยธรรมของการนำขดลวดเคลือบยามาศึกษาในระยะแรกๆ พยายามหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงต่างๆที่จะเกิดจากยาทีเคลือบ ดังนั้นในระยะเริ่มแรกจึงไม่มีการศึกษาใดๆที่ ศึกษาผลลัพธ์ของอัตราตาย หรือการเกิดภาà
§à¸°à¸à¸¥à¹‰à¸²à¸¡à¹€à¸™à¸·à¹‰à¸­à¸«à¸±à¸§à¹ƒà¸ˆà¸•à¸²à¸¢ ส่วนใหญ่มักจะรายงานเป็น ผลของการตีบซ้ำจากการฉีดสารทึบรังสีหลอดเลือดหัวใจในช่วงระยะเวลาที่เหมาะสม ซึ่งมักจะน้อยกว่า 1 ปี ดังนั้นอุบัติการของการเกิดผลที่ไม่พึงประสงค์ทางคลินิกเช่น การเสียชีวิตหรือการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายที่ 1 ปี อาจถูกปกป้องด้วยการลดการเกิด restenosis2 เพราะถูกดัดแปลงได้แก่ ทำการแก้ไขด้วยการทำซ้ำ หรือจบหัวข้อการวิจัยไปก่อนที่จะเกิดเป็นผลทางคลินิก ดังนั้น จึงเป็นผลของการประเมินอุปกรณ์มากกว่าประเมินผลทางคลินิคของขดลวดเคลือบยา เนื่องจากกลุ่มที่มี restenosis มักจะต้องได้รับการรักษาก่อน ทำให้เวลาดูผลทางคลินิกด้านอัตราตายเมื่อเทียบกลุ่มที่มีการตีบซ้ำกับกลุ่มที่ไม่มีการตีบซ้ำ มักไม่สามารถประเมินได้ชัดเจน เพราะข้อมูลถูกเปลี่ยน แปลงหรือดัดแปลงไปจากการรักษาในกลุ่มที่มีการตีบซ้ำ ทำให้มองดูเหมือนว่า อัตราตายไม่ได้สูงขึ้น
สำหรับการนำข้อมูลมาใช้ทางคลินิกนั้นพบว่า ขดลวดเคลือบยาทั้งชนิด sirolimus-eluting stent และ polymer based paclitaxel-eluting stent สามารถลดอัตราการตีบซ้ำได้ไม่แตกต่างกัน บางการศึกษาให้ความมั่นใจกับแพทย์ผู้ใช้ว่า paclitaxel eluting stent สามารถลดการเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่ 1 ปีได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนี้มีความหลากหลายของการศึกษา paclitaxel eluting stent แสดงให้เห็นว่า ขนาดและกลไกการออกฤทธิ์ของยา การออกแบบขดลวด และเทคโนโลยีของการใช้ขดลวดเคลือบยา มีผลกระทบต่อ ปฏิกิริยาของหลอดเลือดและประสิทธิภาพที่เกิดขึ้น ดังเช่นใน ASPECT trial (Asian Paclitaxel Eluting Clinical Trial) ศึกษาผลของการใช้ยาต้านเกร็ดเลือด 2 แบบในผู้ป่วยที่ได้รับการฝังขดลวดเคลือบยา paclitaxel3 ปรากฎว่ากลุ่มท
ี่ใช้ aspirin และ cilostazol มีอัตราไม่พึงประสงค์เพิ่มขึ้น
กลุ่มผู้ป่วยที่คัดเลือกเข้าศึกษา ก็มีส่วนสำคัญในการประเมินผลของ ขดลวดเคลือบยาต่ออัตราการตีบซ้ำ ตัวอย่างเช่น ความแตกต่างของผลการศึกษา การตีบซ้ำของหลอดเลือดโดยการฉีดสารทึบรังสีหลอดเลือดหัวใจ ระหว่าง RAndomised study with the sirolimus eluting Bx Velocity balloon-expandable stent (RAVEL) และ SIRol-imus eluting stents เทียบกับ standard stents in Patients with stenosis in Native Coronary Artery (SIRIUS)5 ซึ่งเป็นการรักษาในกลุ่มที่มีอัตราการเสี่ยงตีบซ้ำสูงปรากฏว่า ได้ประโยชน์สูงมากจากการใช้ขดลวดเคลือบยา ในแง่ของการลดการตีบซ้ำในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้น น่าจะนำขดลวดเคลือบยาไปใช้กับผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆได้ด้วยนอกจากกลุ่มเสี่ยงต่ำ (เช่น ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงตีบซ้ำสูง) เพราะผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า ขดลวดเคลือบยา สามารถลดการเกิดอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ได้ดีในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง นอกจากนี้ยังมีข้อมูลสนับสนุนว่า ขด ลวดเคลือบยายังให้ประโยชน์เหนือกว่าขดลวดธรรมดาในบริเวณหลอดเลือดที่มีลักษณะซับซ้อน เช่น บริเวณแตกแขนงของหลอดเลือด6 หลอดเลือดขนาดเล็ก หลอดเลือดที่มีการตีบยาว ในขณะเดียวกันต้องเน้นว่า ผู้ป่วยเบา หวานเป็นตัวบ่งชี้ของการกลับมาตีบซ้ำสูง จากข้อมูลต่างๆของขดลวดเคลือบยาเมื่อเทียบกับผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ6 ดัง เช่น ผลการศึกษาใน SIRIUS5 ซึ่งเน้นกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงพบว่า การกลับมาตีบซ้ำเกิดขึ้นใน sirolimus 9%ของผู้ป่วยทุกกลุ่ม และสูงถึงอย่างละ 18% ในผู้ป่วยเบาหวานทั้งหมดและผู้ป่วยหลอดเลือดขนาดเล็ก แสดงว่าขดลวดเคลือบยา สามารถลดการตีบซ้ำลงได้อย่างมาก แต่ไม่สามารถลดลงได้ทั้งหมดหรือทำให้เป็น 0% ได้ ซึ่งการศึกษาต่างๆที่ผ่านมา มีผู้ป่วยเบาหวานในสัดส่วนเพียงเล็กน้อย และยิ่งน้อยลงในกลุ่มเบาหวานที่พึ่งอินซูลิน อย่างไรก็ตาม แม้จะมีข้อจำกัดดังที่กล่à¸
²à¸§à¸¡à¸²à¸šà¹‰à¸²à¸‡ แต่ผลของ sirolimus และ paclitaxel polymer based eluting stents เมื่อเทียบกับขดลวดธรรมดาแสดงให้เห็นว่า ได้ประโยชน์อย่างชัดเจนและสูงสุดเมื่อไปใช้ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง
จากประโยชน์ของขดลวดเคลือบยาในด้านลดการตีบซ้ำ นำไปสู่แนวคิดและการประเมินความคุ้มทุนของการรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดตีบหลายเส้นด้วยขดลวดเคลือบยากับขดลวดธรรมดา7 หรือแม้กับการผ่าตัด มีผลการศึกษาที่แสดงให้เห็นว่า เมื่อสิ้นสุดการศึกษาที่ 1 ปี ค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างขดลวดเคลือบยากับขด ลวดธรรมดาเกือบจะไม่แตกต่างกัน อันมีผลจากการลดการทำหัตถการซ้ำในกลุ่มขดลวดเคลือบยา ซึ่งแม้ว่าเมื่อเริ่มต้นจะมีราคาสูงกว่าก็ตาม8 เช่นเดียวกันในกลุ่มที่หลอดเลือดตีบหลายเส้น การใส่ขดลวดเคลือบยาทั้งหมด สามารถลดการทำหัตถการซ้ำ ซึ่งเป็นการลดข้อด้อยของการทำหัตถการหัวใจ ที่ฝังขดลวดธรรมดาเมื่อเปรียบ เทียบกับการผ่าตัด ยิ่งไปกว่านั้นจากข้อมูลที่พบว่า อัตราการเกิดการตีบตันของหลอดเลือดดำอย่างฉับพลันในการทำบายพาสสูงถึง 7% ในขณะที่ยังนอนพักในโรงพยาบาลหลังผ่าตัด ดังนั้นในความเป็นจริง ขดลวดเคลือบยาจึงอาจมีความคงทนมากกว่าการผ่าตัด ในทางกลับกัน จากข้อมูลของโรงพยาบาลในสหรัฐอเมริกาพบว่า จะไม่คุ้มทุน ถ้ามีการใช้ sirolimus stent มากกว่า 1.43 stent ต่อ 1 คน ต่อการทำ 1 หัตถการ9 แต่ในอนาคตจะมีขดลวดเคลือบยาที่มีประสิทธิภาพอีกหลายตัว ซึ่งจะทำให้ราคาลดต่ำลง ความคุ้มทุนก็จะมีมากขึ้น
ในแง่ของการเกิดลิ่มเลือดขึ้นภายในขดลวดเคลือบยา (stent thrombosis) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในกรณีของ subacute thrombosis ที่มีการกล่าวถึงหรือพิจารณากันมากในกลุ่มแพทย์หัวใจด้วยกันว่า อุบัติการณ์อาจจะสูงขึ้นเพราà
¸° ยาที่เคลือบบนขดลวดอาจจะทำให้ การสมานบาดแผลของหลอดเลือดช้าลง โอกาสการเกิดลิ่มเลือดก็จะมีมากขึ้น แต่จากการศึกษาหลายๆการศึกษารวมทั้ง meta-analysis พบว่า ในกลุ่มที่ได้รับการฝังขดลวด ซึ่งรวม ทั้งกลุ่มที่มีอัตราเสี่ยงสูงต่อการเกิดตีบกลับซ้ำ พบว่า อัตราการเกิด acute และ subacute thrombosis ระหว่างขดลวดเคลือบยาและขดลวดธรรมดาไม่มีความแตกต่างกัน ในข้อมูลของ WISDOM registry (Web base TAXUS Intercontinental obServational Data transitiOnal prograM) พบว่า การเกิดลิ่มเลือดในขดลวดที่ 30 วัน ของ TAXUS เป็น 0.4% และไม่มี late thrombosis เกิดขึ้นใน TAXUS IV นอกจากนี้ที่ 1 ปี อัตราการเกิดลิ่มเลือดในขดลวดที่รายงานจาก e-Cypher international registry10 คิดเป็น 0.6% โดยอัตราการเกิด acute thrombosis 0.1%, subacute thrombosis 0.95% และ late thrombosis 0.3% สันนิษฐานว่า ในสภาพความเป็นจริง อุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดในขดลวด ณ เวลาใดๆ จะประมาณ 1.35% สำหรับอุบัติการณ์ของการเกิดลิ่มเลือดในขดลวดจากการศึกษาแรกๆของ paclitaxel11-12 เชื่อว่า อาจเกิดจากปริมาณยาที่มากเกินไป การใช้ยาต้านเกร็ดเลือดไม่เพียงพอ(ASPECT) หรือตัวขดลวดอาจจะทำให้เกิดลิ่มเลือดได้ง่าย (thrombogenic stent and delivery platform (SCORE))
มีการแสดงให้เห็นว่า ปัจจุบันสามารถฝังขดลวดเคลือบยาไว้ที่ตำแหน่งหลอดเลือดที่ตีบ โดยไม่ต้องขยายด้วยบัลลูนก่อนได้เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ดังนั้นการฝังขดลวดโดยไม่ต้องขยายด้วยบัลลูน จะสามารถลดค่าใช้จ่ายและระยะเวลาของการทำหัตถการ โดยไม่มีผลต่อการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกในระยะยาว แพทย์ผู้ทำหัตถการบางท่าน ลังเลที่จะฝังขดลวดโดยไม่ขยายด้วยบัลลูนก่อน เพราะกังวลว่าจะไปทำลายสารนำพาของยา (polymer) และอาจทำให้มีการตีบซ้ำสูง แต่จากข้อมูลล่าสุดจาก DIRECT study (Direct Stenting Using the Sirolimus Eluting Stent13) สนับสนุนความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการฝังขดลวดโดยตรง ยิ่งไปกว่านั้นใน SIRIUS trial พบว่า อัตราการตีบซ้ำที่ 8 เดือน แบบ in lesion เกิดน้อยกว่ากลุ่มทีมีการขยายด้วยบัลลูนก่อนฝังขดลวด โดยที่ in-stent stenosisไม
่มีความแตกต่างกัน
โดยแนวโน้มของการทำ direct stenting จะเห็นประโยชน์อย่างเด่นชัด ในผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขนาดเล็ก (2.3mm) และในผู้ป่วยเบาหวานที่ต้องพึ่งอินซูลินอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ หากการทำ direct stenting ด้วยขด ลวดเคลือบยาพิสูจน์ได้ว่า มีประโยชน์จริงหรือแม้แต่ไม่ได้ทำให้แย่ลง ก็จะทำให้การฝังขดลวดเคลือบยามีความสะดวกและเกิดความคุ้นเคยกับการใช้อุปกรณ์ดังกล่าวมากขึ้น ในความเป็นจริง มีการใช้ขดลวดเคลือบยากันอย่างแพร่หลายในผู้ป่วยกลุ่มต่างๆทั้งที่มีความเสี่ยงสูง ซึ่งอาจจะไม่เหมือนกับกลุ่มตัวอย่างในการทดลองศึกษา การประเมินผลทางคลินิก และผลกระทบต่อเศรษฐกิจในการรักษาผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดขนาดเล็ก หลอดเลือดที่ตีบหลายๆเส้น หรือกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน คงต้องรอหลักฐานเพิ่มเติมจากการศึกษาหลายๆ center ต่อไป
ชนิดและกลไกของยาที่ใช้เคลือบขดลวด
1. Sirolimus eluting stents sirolimus เป็น natural macrocyclic lactone ที่มีคุณสมบัติเป็น potent antiproliferative, antiinflammation และ suppressive effects ออกฤทธิ์โดยการยับยั้งการกระตุ้นของ mammalian target ของ rapamycin (m TOR) ในที่สุดนำไปสู่การยับยั้งวงจรของ G1 cell cycle ทำให้ยับยั้งการเพิ่มจำนวนหรือเคลื่อนย้ายของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันเกิดขึ้น
Sirolimus eluting stent หรือ Cypher stent เป็น stainless steel ที่เคลือบด้วยยา sirolimus ร่วมกับชั้นบางๆของ nonerodable polymer ที่เป็นตัวนำพา โดยรูปแบบที่นิยมและได้การยอมรับจากการศึกษาคือ slow release form
2. Polymeric paclitaxel eluting stents paclitaxel เป็น potent antiproliferative agent ที่ยับยั้งการรวมตัวของ microtubules ซึ่งเป็น M phase ของ cell cycle ทำให้ยับยั้งการรวมตัวของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน
Paclitaxel eluting stent หรือ TAXUS stent เป็น stainless steel ที่เคลือบด้วยยา paclitaxel ร่วมกับ co-polymer coating คือ translute, angiotech ซึ่งใช้เป็น biphasic release ของ paclitaxel เชà
¹ˆà¸™à¹€à¸”ียวกัน รูปแบบที่นิยมใช้คือ slow release
3. ตัวยาอื่นๆ ที่กำลังอยู่ในขั้นวิจัย
3.1 Zotarolimus เป็น sirolimus analogue ซึ่งยับยั้งการทำงานของ m TOR ที่หลั่งออกจาก carrier ที่เรียกว่า phosphorylcholine บนขดลวดที่เป็นแบบ cobalt-based alloy
3.2 Zomaxx stent เป็น zotarolimus บน low profile ของขดลวดที่เป็น tantalum และ stainless steel (Trimaxx) ที่มี modified phosphorylcholine เป็นตัวนำพา ซึ่งตัวยาออกฤทธิ์ได้ดีกว่าของ Medtronic device
3.3 Everolimus เป็น sirolimus analogue ยับยั้งการทำงานของ m TOR เช่นเดียวกัน โดยมี polyhy- droxyacid bioabsorbable polymer เป็นตัวพายาและเคลือบบน chromium cobalt stent
3.4 ตัวยาอื่นๆ ได้แก่ biolimus A9 เป็น sirolimus analogue เช่นเดียวกัน
Taclolimus เป็น sirolimus analogue และ paclitaxel ที่ contain ใน reservoir ภายในขดลวด
ประวัติศาสตร์ของขดลวด
1964 Dotter และ Judkins เป็นคนเริ่มต้นการใช้อุปกรณ์ผ่านทางผิวหนัง เพื่อรักษาระดับของการคงเปิดไว้ของหลอดเลือดที่เคยตีบมาแล้ว
1977 Gruntzig เป็นคนริเริ่มทำการขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนัง
1985 Palmaz et al เป็นคนนำขดลวดเคลือบไว้บนบัลลูนมารักษาหลอดเลือดตีบที่ขา ต่อมามีการดัด แปลงมาใช้กับหลอดเลือดหัวใจโดยให้ชื่อว่า Palmaz-Schatz stent
1986 Puel and Sigwart เป็นกลุ่มแพทย์กลุ่มแรกที่ฝังขดลวดในมนุษย์
1987 Sigwart และคณะ ได้ใช้ขดลวดค้ำยันป้องกันการปิดกลับฉุกเฉินของหลอดเลือดระหว่างการทำบัลลูนขยายหลอดเลือดหัวใจ
1993 มีการศึกษาทางด้านคลินิก 2 การศึกษาคือ BENESTENT และ STRESS trial เปรียบเทียบ Palmaz-Schatz stent กับ balloon angioplasty ทำให้การขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยขดลวดจัดเป็นมาตรฐานการรักษา แต่ข้อจำกัดคือ การกลับมาตีบซ้ำของหลอดเลือดหัวใจแบบเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนูนขึ้น แทนการเสื่อมของหลอดเลือดแดง จึงได้มีการค้นคิดและพัฒนาขดลวดเคลือบยาขึ้น เพื่อยับยั้งการกลับมาตีบซ้ำ องค์ประกอบของขดลวดเคลือบยาสามารถแบ่งออกได้เป็น 3 ส่วนคือ
1. platform คือ ส่วนของขดลวด
2. carrier คือ ส่วนของ polymer
3. agent คือ ตัวยาที่เคลือบบนขดลวดเพื่อป้องกันการตีบซ้ำ
ส่วนของ carrier หรือส่วนนำพาการออกฤทธิ์ของยามีหลายชนิดได้แก่ phosphorylcholine, biocompatible, noncrodable, biodegradable หรือ bioabsorbable polymers และ ceramic layers8

จาก meta-analysis พบว่า แà
¸¡à¹‰à¸‚ดลวดเคลือบยาจะไม่สามารถลดอัตราตายโดยรวม หรือการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเมื่อเทียบกับขดลวดไม่เคลือบยา แต่พบว่าขดลวดเคลือบยา สามารถลดการกลับมาทำหัตถการซ้ำอย่างชัดเจน ทำให้การศึกษาต่อแต่นี้ไป ที่ต้องการเปรียบเทียบการขยายหลอดเลือดด้วยขดลวดชนิดใหม่กับกลุ่ม control คงไม่สามารถใช้ขดลวดที่ไม่เคลือบยาได้อีกต่อไป แม้แต่ในบริเวณที่ตีบแบบขยายได้ง่าย ไม่ซับซ้อนก็ตาม หากต้องการประเมินขดลวดตัวใหม่ ก็คงต้องเปรียบเทียบกับขดลวดเคลือบยาที่มีอยู่อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ และเมื่อต้องการศึกษาขดลวดเคลือบยาในกลุ่มประชากรที่มีรอยโรคของหลอดเลือดที่ซับซ้อนเช่น กลุ่มผู้ป่วยเบา หวาน กลุ่มที่ตีบหลายเส้น คงต้องเปรียบเทียบกับการผ่าตัด ดังเช่นการศึกษา FREEDOM trial: Future REvascu-larization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multi-vessel disease ซึ่งเป็นการเปรียบเทียบขดลวดเคลือบยากับการผ่าตัด หรือเปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่เคยทำการผ่าตัดมาก่อนเช่น ART II (Arterial Revascularization Therapy Study II) เทียบกับ ART I (Arterial Revascularization Therapy Study I surgical group) ผลการศึกษาเหล่านี้บ่งชี้แนวโน้มในอนาคตว่า ขดลวดที่ไม่เคลือบยา อาจมีที่ใช้น้อยลงหรือไม่มีการผลิตจำหน่ายอีกต่อไป แม้ขณะนี้จาก evidence based medicine การใช้ขดลวดเคลือบยากับผู้ป่วยทุกราย หรือทุกตำแหน่งที่มีการตีบของหลอดเลือด อาจจะเร็วเกินไปและยังไม่เป็นที่ยอมรับ อย่างไรก็ตาม มันเป็นการยากที่จะจินตนาการว่า การฝังขดลวดธรรมดา (non DES) จะให้ผลดี หรือมีประสิทธิภาพเทียบเท่าขดลวดเคลือบยา และถึงแม้จะมีความเป็นไปได้หลงเหลืออยู่à
¸šà¹‰à¸²à¸‡ ก็ยังเป็นที่น่าสงสัย โอกาสที่จะพิสูจน์สมมติฐานดังกล่าวก็ยังมีความเป็นไปได้ คงจะต้องติดตามกันต่อไป

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s


%d bloggers like this: